| ----------- |
Muster
einer Stellvertretervereinbarung
… unter Berücksichtigung des
BGH-Urteils vom 20.12.2007 - III ZR
144/07
Stellvertretervereinbarung
(Muster)
|
Zwischen
__________________________________________________
(Krankenhaus)
und Herrn/Frau
_____________________________________________
(Patient/Patientin)
wurde eine Wahlleistungsvereinbarung zur
stationären Behandlung in der
______________________ Abteilung
abgeschlossen.
Ergänzend hierzu wird eine
|
zwischen Herrn/Frau Chefarzt Dr. med.
__________________________________ und
Herrn/Frau
__________________________________
(Patient/Patientin) abgeschlossen und im
Rahmen dieser Individualvereinbarung
Folgendes vereinbart:
1. Heute wurde mir durch
Herrn/Frau Dr. med.
___________________________ mitgeteilt,
dass der für den ______________ geplante
Eingriff ___________________________ von
Herrn/Frau Chefarzt Dr. med.
____________________________ nicht
persönlich durchgeführt werden kann.
Der Grund seiner Verhinderung wurde mir
mitgeteilt.
2. Ich wurde über
folgende Alternativen informiert:
a) die Operation kann
bis zur Rückkehr des Chefarztes
verschoben werden. [ ]
b) Eine Verschiebung der
Operation ist medizinisch nicht
vertretbar. [ ]
3. Im Hinblick auf die
Möglichkeit der Verschiebung der
Operation gemäß Ziff. 2 a) treffe ich
folgende Entscheidung:
a) die OP soll bis zur
Rückkehr des Chefarztes verschoben
werden. [ ]
b) die OP soll
planmäßig durchgeführt werden. [ ]
4. Ich wurde darüber
aufgeklärt, dass ich die
Wahlmöglichkeit habe, den Eingriff
a) entweder als
allgemeine Krankenhausleistung (also ohne
Wahlarztvereinbarung
und ohne Zuzahlung) durch den
dienstplanmäßig zuständigen Arzt
durchführen
zu lassen; [ ]
b) oder den Eingriff
durch Herrn/Frau Oberarzt Dr. med.
_______________________
als Stellvertreter des Chefarztes zu den
Bedingungen der Wahlarztvereinbarung
mit Liquidationsrecht des Chefarztes
durchführen zu lassen. [ ]
5. Nach Aufklärung
über die bestehenden Alternativen habe
ich mich in der durch
Ankreuzung kenntlich gemachten Weise
entschieden.
6. Eine Kopie dieser
Vereinbarung habe ich erhalten. [ ]
Name des Patienten/der Patientin:
___________________________
Anschrift des Patienten/der Patientin:
_________________________
Datum: _________________
Unterschrift des Patienten/der Patientin:
________________________
Unterschrift des Arztes bzw. des
Vertreters: _____________________
RA Dr. Ulrich Baur
- Steinstraße 11 - 40212 Düsseldorf
|
|
|